Lesiones del Manguito Rotador
La artroscopia de
hombro ha tenido avances significativos al tener resultados funcionales
similares o mejores a los de la cirugía convencional abierta en el tratamiento
de las rupturas del manguito rotador. En la técnica de reparación artroscopica
se puede predecir un alivio del dolor y una mejor movilidad entre el 70 al 100%
de los pacientes tratados(Yamaguchi, JBJS-Am 2003). Más aún, es una técnica reproducible y
revolucionaria al ofrecer cirugías menos invasivas con resultados funcionales y
estéticos excelentes.
Tradicionalmente
cuando el paciente se diagnosticaba con una ruptura del manguito rotador
sintomática, se realizaba una cirugía que involucraba incisiones de 6 a 10 cm . de largo sobre la piel
y se realizaba una disección grande del músculo deltoides. Este abordaje
probablemente mejoraba la funcionalidad del manguito rotador reparado pero
provocaba lesiones a la musculatura más superficial causando problemas de dolor
postoperatorio, atrofia muscular y cicatrices grandes. Cada vez mas las técnicas quirúrgicas se han
ido perfeccionando y se ha empezado a comprender la importancia de todos y cada
uno de los músculos, tendones, ligamentos y estructuras neurovasculares que
componen el hombro. Es así como las cirugías artroscópicas han tomado el lugar
que les corresponde en el tratamiento de múltiples patologías del hombro,
mejorando los resultados de la cirugía.
El manguito rotador
está compuesto por la inserción tendinosa de los músculos supraespinoso,
infraespinoso, redondo menor y subescapular en la cabeza humeral. Sus funciones
principales son la rotación del húmero respecto a la escápula, la compresión de
la cabeza humeral contra la glenoides y proveer un balance muscular coordinado
para el adecuado funcionamiento del hombro. Su lesión puede ser desde un proceso
inflamatorio o degenerativo del mismo, pasando por su ruptura parcial hasta la
ruptura total. La lesión puede tener una etiología traumática, degenerativa o
ambas. Se ha evidenciado que existe una relación entre la ruptura del manguito
rotador con la edad, a partir de los 40 años la incidencia de ésta enfermedad
aumenta exponencialmente probablemente por un proceso degenerativo. No se
pueden dejar de mencionar enfermedades como la diabetes y enfermedades
reumáticas o el uso indebido de infiltraciones con esteroides, que aunque causan un alivio
temporal del dolor, pueden causar potencialmente un debilitamiento biológico
del tendón.
DIAGNÓSTICO
Clínicamente se puede sospechar el diagnóstico cuando las pruebas específicas para cada músculo del manguito rotador son positivas. Es también característico que el paciente refiera dolor o molestias al elevar su hombro más arriba de los 900 y éste dolor usualmente es de predominio nocturno. Es útil el uso USG y de radiología convencional, así como de
Existen rupturas
denominadas masivas que independientemente de su tratamiento no tienen un
resultado tan bueno como las rupturas más pequeñas. Esto es inherente a su
tamaño, edad del paciente y calidad del tejido. Es importante mencionar además
que existe un pequeño porcentaje de pacientes que presentan rupturas del
manguito rotador irreparables, en los cuales existen otras alternativas
quirúrgicas hasta llegar al último recurso que es la artroplastía total reversa
de hombro.
TRATAMIENTO
El tratamiento
conservador incluye la modificación de actividad, uso de AINES, evitar
elevaciones repetitivas del hombro arriba de los 900 y un programa
de fisioterapia. En atletas estiramientos previo al ejercicio y posterior a él
han demostrado ser de beneficio. La utilización de infiltraciones intraarticulares
debe de ser muy crítica y su uso en general debe evitarse en los pacientes
jóvenes. Sólo cuando estas alternativas terapéuticas se hayan agotado, se
procede a sugerir el tratamiento quirúrgico.
La historia natural
de la enfermedad indica un proceso degenerativo previo a su ruptura, con
excepciones en la población joven en donde debe de existir un trauma asociado.
Existen múltiples patrones de rupturas parciales y totales. Los patrones de
ruptura totales más conocidos son la ruptura creciente o en media luna,
rupturas en U , rupturas en L y rupturas masivas. El patrón de ruptura
determina la estrategia para su reparación y la restauración de su anatomía y
biomecánica(Burkhart, Tech
Shoulder Elbow Surg. 2000).
La reparación del
manguito rotador es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes en la
cirugía del hombro con beneficios claramente descritos al disminuir el dolor y
mejorar la movilidad. En la última década, el tratamiento de la ruptura del
manguito rotador ha evolucionado de ser un procedimiento abierto a ser
artroscópico asisitido con técnica mini-open, y de ésta hasta llegar a la técnica
totalmente artroscópica. El procedimiento abierto se ha asociado a mayor
morbilidad como: severo dolor postoperatorio, infección, desinserción del
músculo deltoides o debilidad del mismo y artrofibrosis. (Figura 2.)
Los procedimientos
artroscópicos traen consigo múltiples ventajas en comparación con la técnica
abierta como: menor dolor postoperatorio, rehabilitación más rápida, la
habilidad de tratar lesiones intraarticulares, cicatrices en piel más pequeñas,
menor disección de tejido blando y riesgo bajo en desinsertar el deltoides(Lutton,
Current Orthopaedic Practice 2009). A pesar de sus ventajas, se debe
reconocer que la reparación artroscópica del manguito rotador es técnicamente
demandante y se debe tener entrenamiento específico en ésta técnica para la
realización corrrecta de la misma.
Algunos estudios
actuales demuestran que en los estadíos iniciales de la lesión del manguito
rotador la microtenotomía basada en plasma por radiofrecuencia(Arthrocare,
Austin, TX) puede ser efectiva en disminuir el dolor y mejorar los scores
funcionales de hombro como el ASES, UCLA y Constant scores.(Taverna,
Arthroscopy 2007).
TÉCNICA QUIRÚRGICA
La técnica
artroscópica requiere la realización de al menos 2 pequeños portales o entradas
de 5mm. por donde se realiza la cirugía programada. Inicialmente se realiza una
artroscopia diagnóstica para examinar y tratar si es necesario cualquier otra
lesión intraarticular que coexista con la ruptura del manguito rotador.
Seguidamente se realiza una descompresión subacromial con el objetivo de
aumentar el espacio para la cirugía y para proteger la reparación. La
descompresion subacromial artroscópica clásica implica una bursectomía
subacromial, acromioplastía y una liberación del ligamento coracromial(Ellman,
Arthroscopy 1987), siempre y cuando no exista una ruptura masiva del
manguito rotador, pues se puede causar una
migración superior de la cabeza humeral.
Existen múltiples
tipos de construcciones o técnicas artroscópicas que se pueden utilizar en la
reparación del manguito rotador. Probablemente las técnicas más utilizadas sean
tres. La reparación en fila única, en
fila doble y la sutura transósea ó en puente(Arthrex, Naples, FL). La
reparación en fila única es una técnica simple, reproducible y que ha reportado
resultados satisfactorios en más del 80% de los casos. La técnica en doble fila
fue descrita para mejorar la reparación anatómica del manguito rotador a su
huella insercional en la cabeza del húmero, al aumentar el área de contacto de
la reparación y ser una reparación biomecánicamente más fuerte que la de fila
única(Lo, Burkhart, Arthroscopy 2003). (Figura 3.)
La técnica transósea
o en puente permite la compresión de un porcentaje mayor del manguito rotador
al pasar suturas sobre el manguito rotador y no simplemente realizar una tenodesis
puntual como se logra con las técnicas de fila única y doble. Se ha demostrado
que con ésta técnica se compresiona alrededor del 77% de la huella insercional
del manguito rotador en comparación con el 40% para la técnica de fila doble(Park,
J Shoulder Elbow Surg. 2007). Esta ventaja teórica aún es controversial pues
aunque mejora la incorporación tendón-hueso la constricción tendinosa excesiva
puede causar isquemia del tendón y un
fallo de la reparación.
El debate sobre que
técnica es superior a la otra continua. Actualmente los estudios reportan
fallos hasta en el 11% de los casos utilizando la técnica de doble fila(Lafosse,
JBJS-Am 2007), en comparación con el 13 al 45% de fallos de otros estudios
utilizando la técnica de fila única.
EN GUATEMALA
Actualmente en
Guatemala ya se cuenta con la radiofrecuencia basada en plasma(Arthrocare,
Austin, TX), y con anclas artroscópicas(Linvatec, Largo, FL), (Arthrex, Naples, FL), (Stryker, Kalamazoo, MI) tecnología
adecuada y necesaria para la realización de cirugías de hombro artroscópicas
incluida la reparación del manguito rotador. El entrenamiento adecuado del
cirujano en estas técnicas es capital en el resultado final de ésta cirugía.
CONCLUSION
La base del éxito en
el tratamiento de las lesiones del manguito rotador, es realizar un examen
clínico exhaustivo del paciente y hacer un análisis crítico de las ayudas
diagnósticas que tenemos a nuestro alcance. Cada caso es único, y todas las
variables deben ser analizadas para sugerir el mejor tratamiento posible.
Traumatología y Ortopedia
Fellow en Cirugía de
Hombro, Codo y Rodilla
Universidad de Montreal, Canadá
Clínica SPORTRAUMA
Tel:(502)-23600113/14
lpcsmd@gmail.com
Universidad de Montreal, Canadá
Clínica SPORTRAUMA
Tel:(502)-23600113/14
lpcsmd@gmail.com
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